CMD - ein vielschichtiges Krankheitsbild


CMD - viele Menschen haben sie, aber wenige wissen etwas damit anzufangen. Es gibt kaum ein komplexeres Krankheitsbild, als die "Craniomandibuläre Dysfunktion". Was sich dahinter verbirgt, lesen Sie hier.

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Was ist eine Craniomandibuläre Dysfunktion?
Es handelt sich dabei um eine Fehlfunktion im Zusammenspiel von Oberkiefer und Unterkiefer, bedingt durch Störungen in der Funktion der Zähne. der Kiefergelenke, und der Kiefermuskulatur. Eine Form dieser Fehlfunktion zeigt sich auch für den Laien deutlich erkennbar in der abnorm erhöhten Beanspruchung der Kaumuskulatur, z.B. beim sogenannten Knirschen.

Wegen des oft unspezifischen klinischen Erscheinungsbildes wurde die CMD in den USA auch einmal „The big imposter“, der große Betrüger. Denn nicht selten äußert sie sich durch irreführende Symptome, die dann auch allzuoft nur symptomatisch behandelt werden, wie mit Schmerzmittel gegen Kopfschmerzen, während die eigentliche Ursache unerkannt bleibt. Vordergründig ist die Krankheit dann vermeintlich beseitigt, in Wirklichkeit entwickelt sie sich unbemerkt weiter und kann zu einem späteren Zeitpunkt um so heftiger wieder ausbrechen.

Wie entsteht eine CMD?
CMD kann auf zwei Arten entstehen:

Absteigend: die Probleme gehen von der Zahnstellung / falscher Prothetik usw. aus und übertragen sich dann auf das Kiefergelenk und den gesamten Körper (Schulter / HWS / Rücken ...). Ursache dafür ist die Tatsache, dass 30% des gesamten Haltungs-Income ausschließlich aus den Kiefergelenken kommen.

Aufsteigend: es existiert ein Beckenschiefstand (z.B. durch ein funktionelle oder strukturelle Beinlängendifferenz). Dadurch kommt es zu einer funktionellen skoliotischen Haltung. Diese wirkt sich über die LWS, BWS auf die HWS und die Kiefergelenke aus.
Außerdem können sich schwere Verletzungen im Kopf- und HWS-Bereich (also Schädeltrauma / "herausgesprungenes" Kiefergelenk / Schleudertrauma ...) auf die CMD-Problematik auswirken.


Welche Symptome zeigt sie CMD?
Die CMD wird gerne als das „Chamäleon“ unter den Pathologien bezeichnet, da sie sich hinter einer Vielzahl von Symptomen versteckt.
Heute international anerkannte Kriterien für das Vorliegen einer Craniomandibulären Dysfunktion sind in den RDC/TMD (Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders) dargelegt.

Die Liste von Symptomen und klinischen Hinweisen, die erfahrungsgemäß mit CMD in Verbindung gebracht werden können, ist relativ lang. Sie lässt sich in folgende Gruppen einteilen:

Zähne
Zahnkontakte werden gesunder Funktion nur für recht kurze Zeit (etwa 20 Minuten pro Tag) hergestellt.
Ein wichtiger Auslöser für die CMD können die sogenannten Parafunktionen sein, bei denen Zahnkontakte oft auf mehrere Stunden pro Tag ausgedehnt werden und dies häufig in sehr kraftvoller Weise. Man unterscheidet dabei zwischen dem „Zähnepressen“, bei dem die Zahnreihen über längere Zeiträume hinweg mit oft außerordentlicher Kraft krampfartig aufeinander gepresst werden, und dem „Zähneknirschen“, bei dem die Zähne ebenfalls über längere Zeiträume kraftvoll aufeinander gerieben werden.
Dies Aktivitäten geschehen in der Regel unbewusst und fallen den Betroffenen häufig erst auf, wenn sie von Außenstehenden darauf aufmerksam gemacht werden.
Bei Untersuchungen an Tieren, die unter Stress gesetzt wurden, hat man festgestellt, dass sie in einer solchen Testsituation, bezogen auf muskuläre Reaktionen, zuerst die Augen-, Kau- und Nackenmuskulatur anspannen. 
Parafunktionen treten häufig gerade dann auf, wenn die Aufmerksamkeit eigentlich auf etwas anderes gerichtet ist, wie zum Beispiel bei konzentriertem Lernen. Darüber hinaus ist bekannt, dass bei Patienten, die zu solchen Parafunktionen veranlagt sind, geringfügige Störungen im Zusammenbiss oder Veränderungen der Kieferlage die Parafunktionen auslösen oder verstärken können.

Kiefer
Durch die oben beschriebenen Fehlfunktionen zwischen den Zahnreihen ausgelöst, können Gesichts- und Kieferschmerzen auftreten.Die Muskelverspannung kann so zunehmen, dass man die Zähne nicht mehr richtig auseinander bekommt oder dass sich sogar einen regelrechte Kieferklemme entwickelt. Eine chronisch überlastete Kaumuskulatur neigt zu übertragenden Schmerzen, die vom Patient im Kiefer, im Kopf oder gar in den Zähnen wahrgenommen werden und eine korrekte Diagnose erschweren.

Biss
Mitunter stellt sich bei Patienten das Gefühl ein, dass die Zähne nicht mehr richtig aufeinander passen (Unklare Bisslage). Der Biss scheint trotz aller zahnärztlicher Korrekturbemühungen nicht mehr gleichmäßig. Diese Wahrnehmungsstörungen können unterschiedliche Ursachen haben.
Erstens können minimale Stellungsänderungen der Zähne oder der Kiefer zueinander diese Beschwerden verursachen. Zweitens sind Parafunktionen, Kopffehlhaltungen, erhöhter Muskeltonus oder auch Störungen z.B. im Kreuzdarmbein-Gelenk verantwortlich für derartige Beschwerdebilder.

Kiefergelenke
Eine Arthrose des Kiefergelenkes kann z.B. eine wesentliche Voraussetzung für das Entstehen von Kiefergelenksschmerzen sein.
Die Arthrose stellt sich wahrscheinlich ein, wenn das Gelenk zum Beispiel durch lang anhaltende unphysiologische Belastungen, wie permanent erhöhter Muskeltonus, Parafunktionen, einseitiges Kauen, Verlust der richtigen Bisshöhe über Gebühr belastet wird.
Eine dauerhafte Veränderung der Druckverhältnisse im Kiefergelenk kann aber auch zu einer veränderten Aktivität der Knorpel- und Knochenzellen führen, wo durch sich im Laufe der Zeit die Form des Kiefergelenkes verändern kann (Remodelling).
Eine weitere strukturelle Veränderung des Kiefergelenkes zeigt sich in der Verlagerung der Gelenkscheibe (Diskusverlagerung) relativ zu ihrer natürlichen Lage. Es kann dabei auch zu Perforationen der Gelenkscheibe kommen, weil es durch diese Verlagerungen zur Belastung von anderen, für die Aufnahme von Druckspannungen weniger geeigneten Gewebeabschnitten der Gelenkscheibe (bilaminäre Zone) kommt, die dann unter der ungewohnten Beanspruchung verschleißen. Somit kommt es auch oft zu Kiefergelenksgeräuschen wie Knacken, Knirschen oder Reiben.

Ohren
Durch die enge Verbindung der Kiefergelenke zu den Ohren werden auch Zusammenhänge zwischen Kiefergelenksbeschwerden und dem Mittelohr vermutet. Man nimmt an, dass eine verminderte Sauerstoffversorgung in den Gelenken und ihrer Umgebung die Versorgung des Innenohres derart beeinträchtigt, dass Symptome wie Schwindel oder Ohrgeräusche (Tinnitus) auftreten können. In Frage kommen anhaltende Tonuserhöhungen in gelenknahen Muskeln. Außerdem werden Zusammenhänge mit einer Einengung des hinteren Gelenkraumes vermutet, wie sie z.B. beim Absenken des Bisses eintreten kann. Übrigens hat auch schon Costen solche Wechselwirkungen vermutet.
Ein anderes Wechselspiel wird zwischen den Ohren und dem Nacken angenommen. Manchmal reagieren nämlich OHrgeräusche  deutlich auf Verspannungen im Nacken oder auf Kopfhaltungen.
Besonders erwähnenswert scheint mir die sogenannte „Forward Head Posture“ (vordere Kopfhaltung) zu sein. Dabei kommt es vor allem bei häufig am Schreibtisch sitzenden Menschen zu einer gewohnheitsmäßigen Kopfhaltungen, die einen großen Einfluss auf die Nackenmuskulatur und damit die Stellung des Unterkiefers hat.
Nahezu alle Muskeln, die das Zungenbein wie auch den Kehlkopf über den Unterkiefer mit der Halswirbelsäule verbinden, werden durch diese FHP beeinflusst.
Bei einem nach vorne ausweichen des Kopfes um 1,5 Zentimeter erhöht sich das Drehmoment im Nackenbereich um den Faktor 3. Das bedeutet rechnerisch, das bei einem Gewicht von sieben Kilogramm für den Kopf, die Nackenmuskeln 21 Kilogramm halten müssen. Positionen von drei Zentimeter und mehr sind keine Seltenheit. So erhöht sich das Drehmoment auf bis zu 40 Kilogramm. Dafür sind jedoch die Nackenmuskeln nicht ausgelegt. Durch die Veränderungen bildet sich im Laufe der Zeit der Knochen stärker aus, was die Ursache für eine veränderte Schallübertragung sein kann.

Augen
Erhöhte Anspannung der die Augen umgebenen Muskelgewebe können zu zahlreichen Augensymptomen wie Schmerzen, Flimmern, Doppelsehen oder Lichtempfindlichkeit führen. Wenn der Augenarzt oder Neurologe bei dieser Art von Beschwerden keine Ursache feststellen kann, sollte eine CMD in Erwägung gezogen werden.
Anatomisch betrachtet liegt die Kreuzung des Sehnerv (lat. Chiasma Opticus) auf dem sogenannten Türkensattel (lat. Sella turcica). Dieser Knochenanteil kann durch Fehlbelastungen der Wirbelsäule verformt werden, was den Einfluss auf das Chiasma Opticus erklärt.

Kopf und Nacken
Die häufigsten Ursachen für Schmerzen im Kopfbereich sind Verspannungen der Kau- und Kopfmuskulatur, Migräne und mehrere andere Kopfschmerzformen. 

Hals
Die Halsmuskulatur ist mit den Nackenmuskeln integraler Bestandteil der Haltungsmuskulatur des Kopfes und hat in ihrer Funktion engen Bezug zur Kaumuskulatur. Die detaillierten Zusammenhänge wurden bereits im Bereich „Ohren“ beschrieben.
Häufige Symptome können sein: Heiserkeit, Halsschmerzen, häufiges Räuspern oder Kloßgefühl.

Körper
Wenn die Kopf-, Hals- und Nackenmuskulatur verspannt ist, dann fehlt erfahrungsgemäß nicht viel, dass sich die Muskelbeschwerden auch auf tieferliegende Körperregionen ausdehnen. Dies kann bis zum Taubheitsgefühl in den oberen Extremitäten führen. Die Ursache liegt dabei meist in einem hohen Tonus der Mm. Scalenii, die einen zum Plexus Brachialis gehörenden Nervenstrang einschnüren. Auch Rückenschmerzen und Gelenkschmerzen in den unteren Extremitäten treten nicht selten im Verlauf einer langjährigen Chronifizierung des Leidens auf.
Selbst Störungen des Herzrhythmus sind durchaus möglich. Der sympathische Grenzstrang versorgt mit seinen Ganglien in Höhe Th3 und Th4 (dritter und vierter Brustwirbel) den Herzmuskel. Gelegentlich wirken sich Verspannungen der tiefen Muskulatur im Bereich der oberen Brustwirbelsäule bis zu den Ganglien aus. Auch Dislokationen der Rippenwirbelgelenke können oben beschriebene Symptome verursachen.

Psyche
Eine CMD kann auch auf Basis einer psychischen Disposition entstehen. Starker psychischer Stress durch Beruf, Schule oder Familie führt bei disponierten Menschen zu anhaltenden, ausgeprägten muskulären Reaktionen, die schließlich durch Überlastungsphänomene zu Muskelschmerz führen können.

Bei allen Symptomen und möglichen Ursachen sollte immer daran gedacht werden, dass die Symptomkette sowohl von Cranial nach Caudal wie auch von Caudal nach Cranial zum Tragen kommen kann.

Welcher therapeutische Ansatz ist geeignet?
Wie bereits zu Beginn beschrieben, sind sowohl die Entstehung, die Entwicklung und somit natürlich auch die therapeutischen Ansätze zur Behandlung einer CMD strak ideologisch durchsetzt.
Ganz entscheidend ist die Tatsache, dass es sich allen Ursachen zum Trotz um eine ausgesprochen intensive interdisziplinäre Erkrankung handelt, die so vielfältig sie scheint auch ebenso vielfältig differentialdiagnostisch behandelt gehört.
Patienten mit Verdacht auf CMD sollte angeraten werden, entsprechende Fakultäten aufzusuchen. Mit einfachen Testverfahren (7er-Test, Vorlaufphänomen, Spine-Test und variable Beinlängendifferenz unter Ausschaltung der Okklusion) lässt sich in der Regel eine eindeutige Differenzierung vornehmen.
Diese ist auch dringend erforderlich, um den Patienten lange Leidenswege und unnötige Arztbesuche zu ersparen. Nicht jeder Patient mit Kiefergelenksfehlfunktionen hat eine CMD mit den oben beschriebenen Symptomen. Nicht Kopfschmerzpatient oder Patient mit Sehstörungen hat eine CMD. Dennoch sollten Beschwerden der Patienten ernst genommen werden und entsprechende Befundaufnahmen erfolgen.
Speziell für CMD ausgebildete Physiotherapeuten beherrschen diese Verfahren ebenso wie Zahnärzte oder Orthopäden, die sich eingehend mit der CMD befasst haben.


Literaturverzeichnis
Der etwas andere Kopf- und Gesichtsschmerz, Kares, Schindler und Schöttl, Schlütersche Verlag


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