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Physiotherapie - Quo vadis?

Im Juni 2016 erschien im PT - Portal für Physiotherapeuten, dokumentiert von Martina Grosch, M.A., B.Sc., Physiotherapeutin sowie pt_Redakteurin ein sehr interessanter Artikel, der sich mit der Frage der Meinungsvielfalt hinsichtlich Blankoverordnung und Direktzugang befasst.

Diesen Artikel möchte ich nicht umkommentiert lassen, stellt sich doch anlässlich dessen die Frage, wohin die Reise im Berufsbild des Physiotherapeuten in den nächsten Jahren gehen wird.



Fakten Direktzugang

Einzelne Mitglieder des Bundestages machen sich für einen sogenannten Direktzugang stark. Hierin soll geregelt werden, dass künftig Patienten ohne ärztliche Verordnung direkt einen Physiotherapeuten aufsuchen, der die Diagnose stellt und ggf. die Therapie einleitet. Unter Umständen entscheidet er darüber, ob weitere ärztliche Maßnahmen erforderlich sind. Möglich ist das bereits heute schon im Rahmen von Selbstzahlerleistungen - durch HP bzw. sektorale HP (das wurde von mir an anderer Stelle bereits hinreichend kommentiert).
Hierbei Vergleiche auf internationaler Ebene anzustellen, erscheint mir problematisch. In anderen Ländern gibt es diesen DA (Direct Access) bereits seit vielen Jahren. Allerdings hat keines der Länder ein vergleichbares Krankenversicherungssystem wie das unsere.

Vorteile für den Therapeuten DA

Es entfallen zunächst einmal die aufwendige Prüfung im Rahmen einer ärztlichen Verordnung mit Fehlern behafteten Verordnung. Es entfällt zunächst die Verordnung, welche leider häufig - nicht immer - von einer Person ausgestellt wird, die seltenst über die umfangreichen Möglichkeiten der Physiotherapie hinlänglich informiert ist. Der Therapeut ist sozusagen die erste Anlaufstelle.

Nachteile für den Therapeuten DA

Der Therapeut bekommt - und das ist im Rahmen der finanziellen Verantwortung, die weiterhin von den gesetzlichen Krankenkassen gelenkt wird - ein Budget, wie es bereits die Ärzte kennen; damit nicht nur die gesamte budgetierte Verantwortung für den weiteren Behandlungsverlauf des Patienten, sondern einen Wust an Regeln, der wahrscheinlich über das hinausgeht, was den Physiotherapeuten bis zum momentanen Zeitpunkt hinausgeht. Der Therapeut erhält ein sehr viel umfangreicheres Haftungswerk. Auf Basis seiner Diagnosenstellung finden weitere Behandlungen statt - oder eben auch nicht. Im Selbstzahlerbereich wird dann kein weitere ärztlicher Behandlungsbedarf (mit Ausnahme apparativer Maßnahmen) angezeigt werden, im kassenzugelassenen Bereich geht der Patient nur noch dann zum Arzt, wenn es der Therapeut für angezeigt hält.

Kommentar DA

Die Art und Weise des DA muss umfangreich gesetzlich geregelt werden. Wesentlich umfangreicher, als alles, was bisher an Regelungen auf dem Markt ist. Ich bin der Meinung, dass sich der DA im Rahmen der bestehenden Gesetzgebung definitiv nicht umsetzen lässt. Die Ärzte laufen Sturm, weil sie die Versorgungssicherheit der Patienten gefährdet sehen und letztendlich nur mit kranken Patienten Geld verdienen (mal ganz realistisch betrachtet gibt unser System derzeit auch nichts anderes her). Wer dann fordert, dass der DA nur von "studierten" Physiotherapeuten durchgeführt werden darf, um eine ausreichende Verantwortlichkeit und Sicherheit zu gewährleisten, irrt gewaltig. Nur alleine die Tatsache eines mehrjährigen Studiums allein gibt keinem Patienten die Gewähr, dass er richtig behandelt wird (das ist übrigens ein Punkt, den wir selbst immer wieder bei Ärzten kritisieren). Hier stellen sich die Verbände letztendlich selber ein Bein. Zunächst war der ZVK die verantwortliche Institution, wegen derer der sektorale HP überhaupt eingeführt werden musste. Jetzt unterstellt man, dass ein für den DA erforderliches Fortbildungsniveau bereits mit 60 Stunden Fortbildung (die natürlich wieder von den verbandseigenen Fortbildungsinstitutionen durchgeführt werden soll) ausreichend ist. Das halte ich gelinde gesagt für Schwachsinn (ich darf das so schreiben - Fr. Drosch natürlich nicht ;-)).
Wollen die PT´s die gesamte Budgetverantwortung im Rahmen des derzeit bestehenden HMK? Wollen die PT´s alle haftungsrechtlichen Konsequenzen tragen? Wollen die PT´s den Ärger, den die Ärzte bereits seit Jahrzehnten haben nun auch noch?
Ich meine Nein und halte deswegen des DA für den falschen Weg, zumal er nicht automatisch mit einem Mehr an Einkommen verbunden ist. Letztendlich bedeutet der DA zwar mehr Freiheit, aber auf Kosten eines erhöhten Zeitaufwandes und letztendlich niedrigerem Einkommen bei deutlich mehr Verantwortung.
Und jetzt der Clou: das ist sowieso Makulatur, da die Bundesregierung hierzu bereits klar Stellung bezogen hat. Es wird keinen DA geben. Fr. Drosch weist darauf auch in ihrem Artikel hinlänglich hin. Wer am HP-Gesetz aus dem Jahre 1939 festhält, wird sich nicht zu einem solchen Schritt hinreißen lassen!


Fakten zur Blankoverordnung

Eine Projektgruppe des VPT hat bereits im Februar diesen Jahres ein Papier eingebracht, in dem sie die Einführung einer Blankoverordnung fordert und begründet. Hierbei besucht der Patient wie bisher zunächst den Arzt, erhält von diesem jedoch keine konkreten Therapievorschläge, sondern eine Blankoverordnung, bei der der Therapeut festlegt, welche Maßnahmen getroffen werden sollen/ müssen.
Dafür ist es zwingend notwendig, einem Katalog zu folgen, der in seiner bisherigen Form (HMK) zu mehr Problemen als zu Erleichterungen geführt hat und künftig führen wird.

Vorteile für den Therapeuten BV

Der Therapeut kann im Rahmen dessen, was er in der Aus- und Weiterbildung gelernt hat, frei schalten und walten. Das klingt auf den ersten Blick gut. Der Arzt muss sich nicht mehr den Kopf zerbrechen, was und in welchem Umfang er dem Patienten verordnet. Er behält seine Verordnungshoheit und entledigt sich zum Teil seiner Verantwortung. Genau hier liegt das Problem.

Nachteile für den Therapeuten BV

Wiederum MUSS die Budgetverantwortung dem Therapeuten obliegen. Der Arzt kann sie nicht haben, denn er weiß ja nicht, was für Anwendungen der Therapeut veranlasst. Hier eine Feedbackschleife zu installieren ist bei 30 Patienten/ Tag im Bereich der Physiotherapie und 90 Patienten/ Tag im Bereich der Orthopädie wohl kaum zu schaffen und würde einen gewaltigen administrativen Mehraufwand bedeuten, den berechtigterweise niemand haben möchte. Neben der Budgetverantwortung hat nun der Physiotherapeut selbst die Entscheidungshoheit. Wollen wir das? Ja, aber nicht so. Erneut muss Rechenschaft allen möglichen Organisationen gegenüber abgelegt werden.

Kommentar BV

Der Therapeut muss sich weiterhin an einem Heilmittelkatalog orientieren und nach dessen Ziffern abrechnen. Lug und Trug sind die Tore geöffnet, die Qualität bleibt auf der Strecke, nach der Evidenz wird überhaupt nicht gefragt. Letztendlich bedeutet die Blankoverordnung das Aus für den Studienzweig PT, der HMK wird zementiert und wiederum gibt es damit verbunden nicht mehr Geld (aus der Sichtweise heraus kann ich die Haltung des IFK kontra Blankoverordnung durchaus nachvollziehen). Wieder hat der PT mehr Aufwand, mehr Verantwortung für letztendlich weniger Geld.
Allein die Forderung, die Blankoverordnung mit Zertifikatspositionen zu belegen, ist grundsätzlich falsch, weil sie diese tatsächlich wie den HMK zementiert und der Optimierung der Ausbildung entgegenwirkt.

So what?

Wie also soll man das lösen? Wo geht die Reise hin?
Eigentlich ist alles ganz einfach. Zunächst gilt es, die Ausbildung der Physiotherapeuten zu optimieren. Dazu bedarf es einer Überarbeitung der Ausbildungskriterien und der Inhalte der physiotherapeutischen Ausbildung. Die bisherigen Zertifikatspositionen werden in die Ausbildung integriert (KPET, MT, PNF u.ä.). Der Therapeut ist nach Abschluss seiner Ausbildung im Besitz einer vollständigen MT-Ausbildung (WS + EXT); ist befähigt, die Manuelle Lymphdrainage wirksam durchzuführen und versteht es, neurologische Krankheitsbilder evidenzbasiert zu behandeln. Das ist in drei Jahren zu schaffen. Dafür müssen die Lehrpläne nur ordentlich entrümpelt werden und Therapien auf ihre Evidenz hin überprüft werden. Was keine Evidenz hat, gehört zunächst einmal nicht unterrichtet.
Und wer es braucht, kann im Anschluss noch einen Sportphysiotherapeuten nach DOSB-Richtlinien absolvieren. Kann man so machen, muss man aber nicht.
Parallel dazu besteht die Möglichkeit, ein Studium (gleiche Inhalte zzgl. wissenschaftliches Arbeiten, ausführliches Marketing, Berufsrecht, Haftungsrecht, zusätzlich Integration von Sport und Bewegung, Arbeitsrecht, Ergonomie u.ä.) in acht Semestern abzuleisten. Wer bereits eine physiotherapeutische Ausbildung mit entsprechendem Hochschulzugang hat, hängt ein Jahr an die bestehende Ausbildung an.
Ziel soll sein, letztendlich nur noch "studierte" Therapeuten zu haben. Nicht weil diese besser sind, sondern weil es für den Patienten, die Politik und letztendlich für das Verständnis als Therapeut einfacher ist.
All das lässt sich auf Länderebene regeln und bedarf zunächst keiner neuen Bundesgesetzgebung.
Der nächste Schritt besteht darin, die "alten" Kollegen mit auf die Reise zu nehmen, um eine Mehrklassengesellschaft unter den Therapeuten zu verhindern. Wer bereits PT ist und über die entsprechenden Zertifikatspositionen verfügt, hängt ein Jahr ´dran (beispielsweise Berufsbegleitend) und ist - Fachhochschulzugangsberechtigung vorausgesetzt - danach auch ein "Studierter". Auch das ist auf Länderebene machbar.
Damit nun die letzte nervige Hürde fällt, muss auch der HMK fallen. Das geschieht nicht durch eine Blankoverordnung und auch nicht durch einen DA (den es sowieso nicht geben wird), sondern durch eine Verordnung die da lautet: Physiotherapie! Fertig. Sonst nichts. Der Arzt behält die Verordnungshoheit hinsichtlich der Menge und muss nichts mehr verordnen, von dem er sowieso keine Ahnung hat. Der Therapeut bestimmt, was gemacht wird. Da irgendwann alle die gleiche Ausbildung haben werden, sollte das keine besondere Herausforderung darstellen. Auch das lässt sich größtenteils auf Länderebene regeln. Allerdings sollte dann auch das HP-Gesetz fallen - das wäre aber nicht das Dümmste, hat sowieso keine Evidenz. Ein Opfer muss auf Bundesebene gebracht werden.
Letztendlich wäre dieses Verfahren auch hinsichtlich der Budgetierung für die Ärzte sehr viel einfacher, weil damit nämlich der nächste Clou verbunden ist. Es gibt dann keine unterschiedlichen Abrechnungspositionen mehr, sondern nur noch Physiotherapie - und die für 35 € pro halbe Stunde.
Damit kann jeder gut leben und für die Krankenkassen, die uns letztendlich bezahlen, ist das überschaubar. Damit gewinnt die Behandlung an Qualität und Transparenz. Für alle Beteiligten. Meinetwegen soll jeder Patient, egal wie alt, schwer, reich, arm oder intelligent er auch sein mag, einen Eigenanteil von 20% leisten. Pro Rezept/ Verordnung. Sozusagen als Motivation. Das ist gut für die Kassen, gut für uns (weil einfach zu händeln) und gut für das soziale Gefüge.

Dann - aber nur dann - hat die Physiotherapie gute Chancen auf eine Zukunft, in der es keinen Mangel an Therapeuten geben wird.

Alle anderen bisher besprochenen (beschlossen wurde seit dreißig Jahren nicht wirklich etwas) Pläne sind wertlos, weil es keinen DA geben wird, weil die Blankoverordnung den Ärzten die Verordnungshoheit nimmt und diese sich das nicht nehmen lassen werden/ wollen und weil uns das alles nicht mehr Geld bringen wird.

Wenn das die Verbände - alle gefühlten 12 - das endlich mal einsehen und gemeinsame Politik machen würden, wären wir auf dem richtigen Weg.

Ansonsten gilt: "Noch heute stehen wir am Abgrund. Morgen sind wir einen gewaltigen Schritt weiter!"

-JP-


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